Zpět
Veterinární onkologie

Není lymfom jako lymfom: diagnostika a terapie lymfomu psů

Lymfom jako jedno z nejčastějších nádorových onemocnění psů, koček a lidí vychází z nádorových lymfocytů. Jen u psů se jedná o rozmanitou skupinu více jak 40 onemocnění, jejichž klinická manifestace se liší. Lymfom může postihnout jakýkoliv orgán v těle, nejčastěji však ty, které jsou součástí imunitního systému – mízní uzliny, slezinu, thymus, slizniční lymfatické tkáně a kostní dřeň.

Klasifikace lymfomu
Lymfom se jak u lidí, tak u psů a koček člení na jednotlivé typy dle klasifikace WHO (World Health Organization, Světová zdravotnická organizace). Typ lymfomu dle WHO klasifikace umožňuje předpovědět prognózu a zvolit nejvhodnější terapii pro daný typ onemocnění. Díky WHO klasifikaci se tak zbortil mýtus, že ať má pacient jakýkoliv lymfom, stejně je jedinou možností jeden typ chemoterapie. Detailní klasifikaci provádí v tuto chvíli v rámci střední Evropy rutinně pracoviště autorů ve spolupráci s Patologickým oddělením na Vetmeduni Vienna ve Vídni.

Klinická manifestace lymfomu
Nejčastěji se vyskytuje u psů nodální forma lymfomu, v odborné literatuře často nevhodně zmiňována jako „multicentrický“. Při tomto onemocnění dochází k postižení mízních uzlin a dalších lymfatických struktur jako je např. slezina. Dále se setkáváme s formou extranodální, tj. postihující primárně struktury mimo lymfatické orgány jako je např. gastrointestinální, hepatický, kutánní, pulmonální, intraokulární a CNS lymfom. Obecně může lymfom vzniknout v jakémkoliv orgánu nebo struktuře v těle.

Diagnostický přístup k pacientovi s lymfomem
Ke screeningu pacientů s podezřením na lymfom se používá cytologické vyšetření. K stanovení přesného typu lymfomu slouží kombinace histopatologie a imunofenotypizace provedená pomocí imunohistochemie a průtokové cytometrie. Pro zhodnocení stádia onemocnění se provádí kombinace zobrazovacích metod (RTG hrudníku a USG abdomen) a vyšetření krve (hematologie a biochemie). Podáním onkologické terapie, včetně kortikoidů, před diagnostikou jako je cytologické vyšetření, průtoková cytometrie a histopatologie dochází k degradaci nádorových lymfocytů a nárůstu falešně negativních nebo nejednoznačných výsledků. Přínos a význam jednotlivých diagnostických vyšetření je rozveden níže.

Cytologické vyšetření
Cytologie je u lymfomu důležitým screeningovým testem následujícím po klinickém vyšetření. Není jí možné použít jako náhradu za další diagnostiku. Potvrdí-li se primární podezření, diagnostický algoritmus pokračuje klasifikací lymfomu kombinací histopatologického vyšetření a imunofenotypizace. Vzhledem k odlišné prognóze a biologickému chování jednotlivých typů lymfomu, náhrada histopatologického vyšetření cytologickým vede k nárůstu nevhodně léčených pacientů.

Zobrazovací metody v diagnostice a stagingu lymfomu
Zobrazovací metody se využívají především k zjištění stádia onemocnění (staging) a monitoringu terapie. Rentgenologické vyšetření umožňuje odhalit některé nádorové abnormality v hrudníku. Ultrasonografické vyšetření dutiny břišní umožňuje posoudit velikost a vnitřní strukturu viscerálních orgánů a mízních uzlin. CT a MRI vyšetření se využívá k diagnostice a stagingu lymfomu zejména v oblasti CNS (mozek, páteř), hlavy, krku a pánve.

Odběr vzorků pro WHO klasifikaci lymfomu
Základem klasifikace lymfomu je morfologické vyšetření pomocí histopatologie. Hodí se pro něj biopsie získaná chirurgickým zákrokem. Ta se doplňuje o imunofenotypizaci pomocí imunohistochemie a průtokové cytometrie. K odběru vzorků se u nodálních forem používá diagnostické odstranění jedné mízní uzliny, která na rozdíl od menších biopsií umožňuje detailní a spolehlivou diagnózu. Na histopatologické vyšetření se odebírají vzorky z mírně až středně patologicky zvětšených mízních uzlin z důvodu lepšího hojení operační rány, snazšího chirurgického zákroku a lepší fixace odebraného vzorku formalínem. Hojení probíhá bez komplikací a týden až dva od zákroku je možné zahájit onkologickou léčbu. Tato doba odpovídá rovněž stanovení finální diagnózy. Většina soukromých veterinárních laboratoří dosud komerčně nabízí pouze možnost diagnózy B-buněčný a T-buněčný lymfom s přiřazením stupně zhoubnosti (grade). Jako zlatý standard proto doporučujeme vždy detailní WHO klasifikaci, kterou v tuzemských podmínkách provádí standardně pracoviště autorů ve spolupráci s patology na Vetmeduni Vienna. Ta má praktický význam u všech majitelů odhodlaných svého psa léčit, ale také u klientů, kteří nechtějí za každou cenu své zvíře zatěžovat agresivní terapií, protože přibližně třetina všech lymfomů je nezhoubných. Tyto vyžadují méně intenzivní léčbu. Naopak zbytečně agresivní léčba jejich přežívání nezlepšuje, ale v řadě případů dokonce zhoršuje.

Průtoková cytometrie
Průtoková cytometrie umožňuje ve srovnání s imunohistochemií hlubší určení imunofenotypu nádorových buněk. Je založená na analýze pomocí laserového paprsku, kterým prochází buňky protékající v kapiláře. Dochází k lomu a rozptylu světla a paprsek je následně převáděn na elektrický
signál, který je dále analyzován. Předností této metody je její rychlost a podrobná imunotypizace buněk. Už během několika hodin jsme schopni zjistit potřebné informace. Klasifikace je založená na určení T a B buněčných znaků. Stanovením dalších markerů jako je exprese MHCII a CD45 jsme schopni u některých typů lymfomu lépe předvídat očekávanou prognózu a odezvu na zvolenou chemoterapii. Vzorky je vhodné vyšetřit v co nejkratší době po odběru, ideálně do 24 hodin. Později dochází k degradaci vyšetřovaných nádorových buněk a jejich buněčných markerů. Průtoková cytometrie je komerčně dostupná na Výzkumném ústavu veterinárního lékařství v Brně (M. Faldyna a L. Levá), s kterým pracoviště autorů výrazně spolupracuje.

Terapie lymfomu
Rozhodnutí o nejvhodnějším léčebném protokolu vychází z přesného typu onemocnění dle WHO klasifikace, jeho stádia a rozdílných cílů léčby. Léčba využívá různé možnosti chemoterapie, radiační terapie, chirurgie a postupně se rozvíjející imunoterapie. Klinickým cílem může být jak úplné vyléčení (kurativní léčba), tak prodloužení a zkvalitnění života pacienta (paliativní léčba).
Vzhledem k systémové povaze většiny typů lymfomu je chemoterapie nejčastější léčbou. Existuje řada léčebných protokolů. Některé používají aplikaci jednoho cytostatika (monoterapie) nebo jejich kombinaci (kombinované protokoly). Mezi běžně používané protokoly řadíme např. CHOP (kombinace cyklofosfamidu, doxorubicinu, vinkristinu a prednisonu), nebo LOPP protokol (lomustin, vinkristin, prokarbazin a prednison). V případě, že pomocí terapie volby není dosaženo požadovaných výsledků, nebo dojde k opětovnému propuknutí onemocnění (tzv. recidivě) lze použít záchranný protokol (rescue), např. LOPP, DMAC (dexamethason, melfalan, aktinomycin D a cytarabin), AT (anthracyklin a temozolomid) nebo rabacfosadin.
V případech lokálního onemocnění lymfomem se používá radioterapie, např. pro léčbu nazálního lymfomu. Radiační terapie může v těchto případech pacienta kompletně vyléčit. Polotělová radioterapie (RT) se používá pro generalizované formy lymfomu pro prodloužení doby kontroly onemocnění po provedené chemoterapii. Polotělová radioterapie (half-body RT) znamená, že se dvakrát ozařuje jedna polovina těla a s několika týdenním odstupem druhá.
Chirurgická léčba má svůj význam u lokálních forem (stádium I) některých méně agresivních typů lymfomů jako je splenický lymfom marginální zóny (sMZL) nebo pagetoidní retikulóza (PR, indolentní forma kožního lymfomu), u kterých může vést až k trvalému vyléčení.
Imunoterapie je základem léčby onkologických pacientů v humánní medicíně, ve veterinární medicíně se její použití zatím rozvíjí. U některých B-lymfomů použití chemoimunoterapie na bázi autologní vakcíny s „heat shock“ proteiny získanými z neoplastické lymfatické uzliny. Studie prokázaly prodloužení doby kontroly onemocnění bez navýšení nežádoucích účinků. V nejbližších letech lze očekávat rozšíření
možnosti imunoterapie proti CD20 pozitivním lymfomům, což je povrchový antigen maturovaných B-lymfocytů. Tato léčba představovala zásadní průlom v léčbě některých B-lymfomů u lidí.

Závěr
Základním pilířem úspěšného managementu lymfomu psů a koček je WHO klasifikace, která umožňuje rozlišit rozdílné nádorové choroby na základě jejich buněčného původu a stádia vývoje lymfocytů. Posuzují se morfologická kritéria jako jsou velikost a vzhled buněk, a způsob nádorové infiltrace lymfatických struktur. Ta se dále kombinují s imunofenotypizačními kritérii, která se získávají kombinací imunohistochemie a průtokové cytometrie. V neposlední řadě jsou klíčová anatomická a klinická hlediska. WHO klasifikace umožňuje stanovit individuálně prognózu a vhodnou terapii u každého nově diagnostikovaného pacienta s lymfomem.

Autor:
MVDr. Ondřej Škor Dipl.ECVIM-CA

MVDr. Lenka Krásná
MVDr. Jakub Pfeifr

Kontaktní formulář

UPOZORNĚNÍ

  • KONTAKTNÍ FORMULÁŘ NENÍ URČEN PRO AKUTNÍ PŘÍPADY
  • U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ JE NUTNÉ SE VŽDY PŘEDEM OBJEDNAT
Napište číslicemi "třidvajedna":