Zpět
Veterinární onkologie

Základní principy onkologické léčby ve veterinární medicíně

aneb proč referovat onkologického pacienta na konzultaci?
 
J. Pfeifr,1 O. Škor1,2,3, D. Král3
1Veterinární klinika Animed, Brno
2Vetmeduni Wien
3Regia Vet, Praha
 
Souhrn
            Článek je subjektivním vhledem autorů do pozadí oboru veterinární onkologie z jejich osobních zkušeností, nejedná se tedy o typický odborný článek ve smyslu souhrnu moderních poznatků ze studií. Každý z medicínských oborů má svá specifika nejen v podobě pohledu na úspěšnost léčby, ale často i samotných klientů a jejich očekávání. Tyto by si měl lékař věnující se dané problematice uvědomovat a přizpůsobit tak v jednání s klientem nejen komunikaci, vyhrazený čas, ale i určitou míru tolerance – protože to, co je optimální řešení pro jednoho, nemusí znamenat cíl léčby pro druhého (ať už majitele nebo pacienta). Veterinární onkologie je tedy především oborem o hledání individuálního řešení s jedním společným cílem – kvalitního prodloužení života pacienta.
 
Úvod
            Prodloužení kvalitního (a pokud možno zcela plnohodnotného) života mají za cíl snad všechny obory medicíny. V přeneseném významu to můžeme aplikovat i na ortopedii, medikaci pacienta se srdečním selháním či ošetření velmi zanedbané dutiny ústní. Způsoby, jak toho dosáhnout, jsou relativně odborně dané, oproti humánní medicíně však v rámci ošetření hrají důležitou roli i finance majitele. Ty mohou v konečném důsledku ovlivnit způsob řešení dané situace (např. levnější řešení laterální fixace kolenního kloubu oproti moderním ortopedickým technikám řešení LCC jako TLPO, atd) – cíl však zůstává stejný (v tomto případě stabilizace kolenního kloubu). Veterinární onkologie však ve snaze dosáhnout cíle v podobě návratu či udržení kvalitního života pacienta řeší kromě financí i další aspekty jako jsou dlouhodobá prognóza (a etika léčby), životní situace majitele a jeho prostředí (přítomnost těhotných žen a malých dětí), časové vytížení majitele z hlediska pravidelných návštěv, individuální povahu i celkový zdravotní stav zvířete z hlediska dlouhodobé léčby, atd. Veterinární onkolog by měl v rámci úvodní konzultace všechny tyto aspekty vyhodnotit a najít s klientem individuální řešení, které se tak i u dvou zcela shodných diagnóz může s ohledem na ostatní požadavky klienta velmi lišit. V následujících odstavcích se pokusíme nastínit podrobněji některé z nich. / Obrázek č. 1 – Onkologická konzultace (autor: MVDr. Jitka Pfeifrová) /
 
Kvalitní prodloužení života
            Je základním cílem veterinární onkologie. Bohužel mnoho klientů, ale i samotných veterinárních lékařů, má negativní vlastní či přenesenou zkušenost z onkologické léčby v lidské medicíně, kterou má tendenci spojovat s terapií psů a koček.Ta však může probíhat zcela odlišně. Rozdílů je několik – intenzita dávek a léčby (a s ní související množství nežádoucích účinků – u zvířat na rozdíl od lidí vždy hledáme kompromis – tedy ideálně žádné nežádoucí účinky i na úkor snížení léčebného efektu), priorita rychlého účinku léčby na stabilizaci kvalitního života oproti dlouhodobé délce přežití (někdy i na její úkor). Dobrým příkladem toho může být léčba lymfomu u lidí, respektive psů a koček. Z důvodu vyšší intenzity (i ceny) terapeutických protokolů vyžaduje léčba lymfomu u lidí časté hospitalizace z důvodu absolutního poklesu krevních řad, transfuze či řešení vedlejších nežádoucích účinků. Výsledkem pak může být remise onemocnění i v rámci několika desítek let. Opačná situace však panuje u psů a koček, kde tyto aspekty nejsou z mnoha důvodů tolerovatelné a vítězí spíše zmiňovaná aktuální kvalita života na úkor dlouhodobé prognózy (která se tak pohybuje v rámci jednotek měsíců až let).
 
Dlouhodobá prognóza pacienta
            Pokud dokážeme splnit základní stabilizaci kvality života onkologického pacienta, bývá druhou nejčastější otázkou ze strany majitelů onkologicky nemocného zvířete dlouhodobá prognóza. Z důvodu finančních a etických aspektů léčby je ale u některých majitelů tím nejdůležitějším bodem. Odpověď na ni však není někdy jednoduchá ani pro zkušeného onkologa. Pro přiblížení k této odpovědi si je potřeba sestavit mozaiku z několika faktorů:
  1. Histopatologická diagnóza – musí být podrobná (včetně popisu nálezu, informací o mitotickém součtu, stanovení okrajů, atd.) a pocházet z akreditovaného veterinárního histopatologického servisu.
  2. Celkový staging - z pohledu prognózy je vždy důležité, zda jsou přítomny metastázy či nikoliv; zde je také nutná znalost, kam které onemocnění může metastazovat a dle toho staging přizpůsobit. Např. u mastocytomu je doporučitelná cytologie sleziny a jater i u pacientů, kteří nemají na USG žádné změny /Obrázek č. 2 – cytologie z tenkojehelné biopsie sleziny infiltrované mastocytomem (autor: MVDr. Jakub Pfeifr) /, RTG pak není až na výjimky nutné – zcela jiná situace ale bude např. u tumoru mléčné žlázy.
  3. Celkový zdravotní stav a věk pacienta – zde můžeme vycházet z obecné informace, že mladý jedinec obecně toleruje jakoukoliv léčbu lépe než polymorbidní geriatrický pacient. Toto pak může vést k rozhodnutí majitele v léčbě nepokračovat, čímž se nepřímo ovlivní dlouhodobá prognóza. U pacienta zatíženého jiným onemocněním nebo orgánovým selháváním často musíme redukovat dávky chemoterapeutik, což může opět vést k nedostatečné odezvě nádorového onemocnění na terapii a tím zkrácení celkové doby přežití. V neposlední řadě je důležitý i věk pacienta – u geriatrického psa s low-grade lymfomem (nebo obecně s nádorem s dlouholetou prognózou) je dobré klienta upozornit na fakt, že aktuální onkologické onemocnění ani nemusí znamenat do budoucna příčinu smrti pacienta.
  4. Aktuální poznatky o daném onemocnění z literatury – majitelé často chtějí slyšet přesná čísla, stupeň poznání však ve veterinární onkologii výrazně zaostává za humánní medicínou. V některých případech jako mastocytom, lymfom, osteosarkom či melanom je k dispozici celá řada studií a můžeme tak u nich snáze zařadit pacienta do určité kategorie a odpovědět tím klientovi v číslech vycházejících z objektivních informací. /Obrázek č. 3 – cytologie kostní dřeně infiltrované velkobuněčným lymfomem (autor: MVDr. Jakub Pfeifr) / Jistou komplikací ale může být fakt, že ne všechny studie jsou aplikovatelné na současný rychlý vývoj informací – což je zřejmé např. u lymfomu psů, kde ve starších studiích docházelo ke slučování zcela odlišných typů lymfomů do stejných skupin (z toho logicky vycházela i dosti různorodá prognóza) a také nebyly použity některé nové protokoly a léky, které jsou aktuálně k dispozici. U některých onemocnění jsou pak v literatuře pouze ojedinělé case reporty – zde musí onkolog tedy využít kromě vlastních zkušeností i určitou míru improvizace založené na odborné znalosti obecných vlastností typu nádoru a mechanismu účinku jednotlivých chemoterapeutik./Obrázek č. 4 – krevní nátěr u pacienta se vzácnou formou chronické trombocytární leukemie (autor: MVDr. Jakub Pfeifr) /
  5. Dostupnost léčiv a finanční motivace majitele – hraje mnohdy zcela zásadní roli v léčbě i prognóze pacienta a měla by být s klientem otevřeně probrána v rámci úvodní konzultace.
    Aby byl klient v konečném důsledků spokojený, měl by onkolog při tvorbě dlouhodobého plánu znát jeho finanční limity - u některých onemocněních je možná různě nákladná stabilizace onemocnění, je však ale potřeba počítat s udržovací léčbou, bez níž se některé onemocnění mohou vrátit – ukončit v této fázi z finančních důvodů terapii pak může znamenat okamžitou recidivu a tedy nespokojenost klienta (v případě jeho špatné informovanosti). Vhodnější by v tomto případě tedy bylo zvolit např. méně nákladnou terapii s obecně horší prognózou, ale pro daného klienta dlouhodobě finančně udržitelnou (a tím pro něj i lepší prognózou). Obecně vzato ve většině případů platí, že s finančními možnostmi klienta se zvedá i šance na lepší prognózu – na některých specializovaných veterinárních onkologických centrech jsou k dispozici i léčiva jinak v ČR nedostupná, která v případě recidivy onemocnění hrají zásadní roli v další prognóze pacienta (obrázek – fotka palladia, tanovea, mitoxantron, oncept, atd). /Obrázek č. 5 – příklad některých neregistrovaných léčiv používaných v onkologii psů a koček (autor: MVDr. Jakub Pfeifr)/
  6. Další faktory (zmíněné níže v tomto článku) - mají také nepřímý vliv na dlouhodobou prognózu v podobě míry tolerance léčby majitelem a následném časném či naopak pozdním rozhodnutím o ukončení léčby (euthanázii).
 
Zatížení prostředí majitele
            U těhotných žen nebo rodin s malými dětmi může být toto téma hlavním bodem diskuze, zda u jejich pacienta podstoupit onkologickou léčbu. Konkrétní body jsou mimo rozsah tohoto článku, s majiteli je ale potřeba probrat možná hygienická opatření či režim, které by bylo v případě léčení vhodné udělat. V případech, kde máme více možností léčby pak lze doporučit varianty léků s co možná nejmenším zatížením prostředí (např. léčbu TKI inhibitory oproti metronomické chemoterapii cyklofosfomidem). Podobná situace může nastat i u pacientů, kteří trpí některou z forem inkontinence. Pro některé klienty to nepředstavuje žádný problém (řešení pomocí jednorázových dětských plen), ale v kombinaci s malými dětmi v domácnosti lze považovat onkologickou léčbu takového pacienta za nevhodnou.
 
Psychická odolnost pacienta i majitele
            Jedním z nepřímých faktorů úspěšnosti onkologické terapie je bohužel i (ne)schopnost majitele a pacienta čelit stresovým situacím. Cílem onkologické léčby je sice kvalitní život bez nežádoucích účinků, nikdy ale nelze garantovat, že vše bude probíhat tak, jak by si všechny strany přály. Důležitá je v tomto směru komunikace a poučení klienta, že s první recidivou nebo nežádoucím účinkem ještě nemusí být vše ztraceno. Každý zde ale může mít rozdílné představy, které se v konečném důsledku mohou promítnout do předčasného odmítnutí pokračování terapie.
            I přes psychicky odolného majitele může být někdy dalším problémem bázlivý nebo jinak stresovaný samotný pacient. V případě, že by opakované návštěvy veterinárního pracovištěměly přinášet pacientovi výraznou psychickou újmu, je potřeba s majitelem probrat, zda má taková léčba smysl nebo zda není možné zvolit jiný přístup. V případě velmi bázlivých pacientů mají autoři článku pozitivní zkušenost s empatickým a klidným přístupem celého personálu včetně odměňování pamlsky, po kterém se obvykle podaří stresové chování eliminovat (případně lze použít i medikaci). U případů, kde je problém časté cestování autem pak lze zkusit najít kompromis v podobě tabletové léčby doma (pokud je možná) s omezením počtu návštěv na onkologickém pracovišti, v případě radioterapie pak hospitalizace pacienta na pracovišti po dobu ozařování.
 
Etická stránka léčby – aneb, má to ještě smysl?
Častá otázka majitelů, odpověď na ni by však měl hledat právě sám majitel. Klienti se často nachází ve zcela jiné životní situaci než veterinární lékař a proto přirovnání, co by dělal on sám v jejich situaci, nemusí být vůbec relevantní. Měli bychom si zde uvědomit, že náš pohled na věc je často profesionálně ovlivněn a nejsou v něm zahrnuty emoce. Jsou zde majitelé, kteří mají menší, ale i výrazně vyšší finanční výdělek než my, často tak z našeho pohledu vnímáme zcela jinak etickou i finanční smysluplnost celého případu. Úloha veterinárního onkologa je prokonzultovat možnosti léčby a pomocí všech informací se pokusit co nejpřesněji odhadnout prognózu a s tím spojenou dobu, po kterou by se mělo podařit zvířeti prodloužit kvalitní život. Tato doba se samozřejmě může v závislosti na typu onemocnění a všech zde zmiňovaných faktorů lišit – od několika týdnů až po roky. Na základě těchto informací by si měl majitel zvířete již sám vyhodnotit, zda je pro něj tato doba adekvátní nebo ne. Ze zkušenosti autorů článku mohou být očekávání a především životní situace majitelů zcela odlišné – pro někoho může být zvíře jediným životním partnerem a itýdny kvalitního života navíc jsou pak pro toto soužití zásadní. Oproti tomu u některých majitelů ani očekávané prodloužení života o jeden až dva roky nemusí znamenat ochotu jejich psa nebo kočku léčit. Důvody pro to mohou být různé, kromě finanční nebo časové stránky i plánované těhotenství, malé dítě v domácnosti nebo jakýkoliv jiný osobní důvod.
 
Závěr
            Jak je z výše popsaných bodů zřejmé – k vyslovení prognózy onkologického pacienta a návrhu jeho terapie nestačí pouze nález z histopatologické zprávy. Nutná je osobní konzultace s onkologem, která by měla na základě všech ostatních faktorů vyústit ke stanovení úspěšného léčebného plánu. Ten se však také u stejné diagnózy může z důvodu individuálních potřeb klienta výrazně lišit. Cíl léčby však zůstává stejný – prodloužení dobré kvality života pacienta bez utrpení.
 
Adresa autora:
MVDr. Jakub Pfeifr
Veterinární klinika Animed
Blatnická 9, Brno
info@animed.cz

Kontaktní formulář

UPOZORNĚNÍ

  • KONTAKTNÍ FORMULÁŘ NENÍ URČEN PRO AKUTNÍ PŘÍPADY
  • U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ JE NUTNÉ SE VŽDY PŘEDEM OBJEDNAT
Napište číslicemi "třidvajedna":